CSBBF-PR2018

Como as novas diretrizes de hipertensão dos EUA afetam a prática clínica brasileira

No final de 2017 o American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA) publicaram nova diretriz sobre hipertensão arterial que passou a considerar como hipertensão estágio 1 valores de pressão arterial sistólica (PAS) entre 130-139 mmHg ou pressão arterial diastólica (PAS) entre 80-89 mmHg. Em sessão realizada no 35º Congresso da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro (Socerj), especialistas fizeram uma avaliação crítica desse documento, que, na opinião dos médicos, pode levar a um aumento substancial do número de indivíduos tratados com medicação.

Fonte: Google imagens

Além da nova definição de hipertensão estágio 1, a diretriz americana estabelece que hipertensão estágio 2 inclui sujeitos com valores de PAS igual ou superior a 140 mmHg ou PAD igual ou maior que 90 mmHg. A categoria de pressão arterial (PA) normal foi definida como PAS menor que 120 mmHg e PAD menor que 80 mmHg, e PA elevada foi classificada como PAS entre 120-129 mmHg e PAD menor que 80 mmHg. Segundo o Dr. Sergio Emanuel Kaiser, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj), a categoria de pressão elevada é uma inovação e passa a abranger indivíduos que antes eram classificados em uma das divisões de pré-hipertensão.

Uma análise publicada esse ano na Circulation  mostra que, com as novas recomendações, o percentual de hipertensos nos Estados Unidos passa de 31,9% para 45,6%. Com isso, cresce também em 1,9% o uso de medicação anti-hipertensiva (de 34,3% para 36,2%). “Isso significa que, da noite para o dia, 30 milhões de americanos passaram a ser hipertensos”, destacou o Dr. Paulo César Jardim, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (FMUFG), durante a apresentação.

Entre os fatores racionais usados pela equipe que elaborou a nova diretriz estão dados de meta-análises mostrando que mesmo sujeitos com PAS/PAD de 120-129/80-84 mmHg têm risco aumentado de doença cardiovascular quando comparados àqueles com PAS/PAD menor que 120/80 mmHg. Entretanto, o especialista destacou que “tal como ocorreu nas classificações anteriores, nessa diretriz a categorização foi baseada em uma interpretação pragmática (arbitrária) baseada no conjunto de informações existentes”.

Dados de algumas pesquisas não foram levados em consideração na elaboração do documento, tal como ocorreu com o estudo HOPE 3. Segundo o Dr. Kaiser, esse trabalho mostrou que não havia vantagem em se tratar com terapia farmacológica pacientes com pré-hipertensão de risco intermediário para doença cardiovascular aterosclerótica.

Diretriz valoriza medida fora do consultório

Para o Dr. Armando da Rocha Nogueira, atual presidente do Departamento de Hipertensão da Socerj, um dos pontos positivos da nova diretriz é a valorização da medida da pressão arterial fora do consultório. O documento traz correlações entre valores obtidos em consultório, em monitorização residencial da pressão arterial (MRPA), em monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) no período diurno, noturno e MAPA 24h. No entanto, há, segundo o médico, dados incoerentes. Por exemplo: a PA em consultório de 130/80 mmHg está correlacionada com os mesmos valores (130/80 mmHg) na MRPA e em MAPA diurno.

“Todos sabemos que os valores baixam em casa”, afirmou, reforçando que os níveis de PA na MAPA estabelecidos na diretriz são muito baixos, e não têm confirmação por estudos de longo prazo. Além disso, acrescentou ele, “a maior utilização de medidas da PA fora do consultório na realidade brasileira exigiria investimento em treinamento e aparelhos acessíveis à população”. O Dr. Kaiser alertou ainda que há estudos apontando que a medida da PA sem a presença humana subestima a PA usual.

Documento superestima risco cardiovascular

Entre os pontos considerados negativos, o Dr. Nogueira cita como exemplo a utilização de calculadora (ASCVD risk estimator plus) que superestima o risco cardiovascular[9] e que, para ele, resulta no aumento do tratamento farmacológico.

Segundo o Dr. Kaiser, “o que as diretrizes norte-americanas definem como alto risco cardiovascular em prevenção primária, na verdade, é um risco cardiovascular intermediário”. Nas recomendações, o início da terapia farmacológica em pré hipertensos é norteado pelo grau de risco cardiovascular e pelos valores de PA basais.

“Em pacientes pré-hipertensos de alto risco cardiovascular, a meta a se atingir é uma PA menor que 130/80 mm Hg”, esclareceu o Dr. Kaiser, destacando que o estudo SPRINT foi um dos que mais influenciou na elaboração da diretriz. Ele destacou ainda que hipertensos diabéticos são considerados de alto risco, de acordo com o documento.

Quanto às orientações o Dr. Nogueira aponta a existência de uma imprecisão que o preocupa: “há uma indefinição sobre o que fazer no seguimento dos pacientes com PA elevada e hipertensão estágio 1 sem risco cardiovascular aumentado quando eles não respondem à mudança de estilo de vida”.

Para o Dr. Jardim, a implementação das novas diretrizes resultará em aumento do número de pessoas tratadas. “Eles dizem que 82% dos indivíduos teriam risco cardiovascular maior que 10%, e preconizam que quem tem risco maior que 10% com hipertensão estágio 1 deveria ser tratado, portanto, 82% dos indivíduos vão precisar de tratamento farmacológico, ou seja, em último caso, estão propondo tratar o que antes chamávamos de pré-hipertenso. Acho que isso não caberia no Brasil, creio que as nossas metas são mais adequadas”, disse.

O Dr. Nogueira reforçou que no final do documento da diretriz de 2017 da ACC/AHA os autores afirmam que não vão conseguir provar que tratar esses pacientes vai reduzir morbi-mortalidade, visto que ninguém fará um ensaio clínico, pois este exigiria um número enorme de participantes. Mas, o comitê justifica o tratamento com base no resultado de estudos observacionais que mostraram que esses indivíduos estão com risco aumentado.

“Acho que no Brasil isso não se aplica. Primeiro precisamos tratar os nossos hipertensos que são muito mal tratados, temos de aplicar a meta. Acho que a meta da nossa diretriz é muito mais centrada e segura do que a norte-americana”, destacou o especialista, salientando que, “de acordo com a publicação brasileira, devem ser tratados aqueles com PA de 135-139/85-89 mmHg de alto risco, e eles são realmente de alto risco – por exemplo, diabéticos e aqueles que têm doença renal crônica”.

Importância da prevenção primária

O grande foco do documento, na opinião do Dr. Jardim, foi “dar um choque”, alertando para a importância da prevenção primária. Segundo ele, guias definem a prática clínica na maioria das vezes, mas nem sempre é o caso. “Diretriz é uma direção, mas não uma camisa-de-força”, afirmou. Para o Dr. Nogueira, “a nova diretriz é um documento que obriga todo mundo a pensar, concordando ou não com as recomendações”. Além disso, o documento estimula mudanças no estilo de vida em todos os níveis de PA. “Há uma valorização da dieta e da prática de exercício físico.”

 

 

Fonte: Medsacpe

https://portugues.medscape.com

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