Novas diretrizes de prevenção primária cardiovascular do AHA/ACC

American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA) divulgaram novas diretrizes sobre a prevenção primária de doença cardiovascular. Como esperado, uma das principais mudanças é a recomendação contra o amplo uso do ácido acetilsalicílico na prevenção primária, depois que os recém-publicados resultados dos ensaios clínicos ARRIVEASCEND e ASPREE, questionaram o equilíbrio entre risco e benefício com o tratamento em uma variedade de populações.

2019 ACC/AHA Guideline sobre a prevenção primária de doença cardiovascular foi publicada on-line em 17 de março nos periódicos Journal of American College of Cardiology (JACC) e Circulation e apresentada na 68ª edição da American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC19). O documento também foi endossado por American Association of Cardiovascular and Pulmonary RehabilitationAmerican Geriatrics SocietyAmerican Society of Preventive Cardiology, e pela Preventive Cardiovascular Nurses Association.

Os copresidentes do comitê de redação das diretrizes são: a Dra. Donna K. Arnett, PhD, reitora e professora de epidemiologia da University of Kentucky College for Public Health, e ex-presidente da American Heart Association (AHA), e o Dr. Roger Blumenthal, médico, professor de medicina na Johns Hopkins School of Medicine, e diretor do Johns Hopkins Ciccarone Center for the Prevention of Cardiovascular Disease, em Baltimore, Maryland.

Durante uma coletiva de imprensa realizada durante o congresso, os presidentes do ACC e da AHA falaram sobre os objetivos das novas diretrizes. “Estamos aqui hoje para falar que, por meio de escolhas e alterações no estilo de vida, quase 80% de todas as doenças cardiovasculares podem ser evitadas”, disse o Dr. John J. Warner, médico, último ex-presidente da AHA e vice-presidente executivo do Health System Affairs, UT Southwestern Medical Center, no Dallas. “As novas diretrizes de prevenção têm uma visão holística das pessoas, e enxergam o esforço dos pacientes lado a lado com os médicos como forma de administrar as vulnerabilidades de cada um.”

O documento enfatiza a vida saudável como “a parte mais importante da prevenção ao longo de toda a vida, mas essas diretrizes também analisam a prevenção a partir de um novo prisma, dos determinantes sociais da saúde”, observou o Dr. John.

“Com base em evidências científicas, atualmente sabemos que apenas de 10% a 20% da nossa saúde são realmente determinados pela assistência médica que recebemos, e que de 70% a 80% são afetados pelos determinantes sociais da saúde. Populações carentes e de baixa renda têm mais risco de doença cardiovascular e a expectativa de vida pode variar em mais de 20 anos em pessoas vivendo a apenas 8 km de distância.”

O Dr. Richard Kovacs, médico, professor de clínica médica e diretor clínico do Krannert Institute of CardiologyIndiana University School of Medicine, em Indianapolis, é vice-presidente do American College of Cardiology, e assumiu o papel de presidente do ACC durante o encontro. Ele parabenizou o comitê de redação por completar essa tarefa em um ano, através de 33 revisões por pares.

“Este será um recurso abrangente para a prática clínica tanto no setor privado como na rede pública em termos de prevenção de doença cardiovascular, e se adapta muito bem a outras diretrizes, atualizando as diretrizes para controle do risco cardiovascular de 2013 (2013 CV Risk), as diretrizes de estilo de vida de 2013 (2013 Lifestyle) e as diretrizes para controle do excesso de peso e da obesidade de 2013 (2013 overweight and obesity guidelines), mas também “incluem e reproduzem” pedaços das diretrizes de hipertensão de 2017 (2017 blood pressure) e das diretrizes de colesterol de 2018 (2018 cholesterol guideline)”, disse o Dr. Richard.

Durante a coletiva de imprensa, a Dra. Donna e o Dr. Amit Khera, médico, membro do comitê de redação, professor de medicina na University of TexasSouthwestern Medical School, em Dallas, e presidente da American Society of Preventive Cardiology, discutiram algumas das principais mudanças nas novas diretrizes.

Fonte: Google imagens

“Uma particularidade das novas diretrizes foi o fato de termos decidido que existem três temas abrangentes, que devem enfatizar toda a prevenção”, disse a Dra. Donna. “A primeira é que realmente precisamos de uma abordagem feita em equipe, a fim de cuidar dos fatores de risco da doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, sigla do inglês, atherosclerotic cardiovascular disease). A segunda recomendação é que todas as decisões sejam compartilhadas entre o médico e o paciente enquanto discutem as melhores estratégias para reduzir o risco e, finalmente, adotamos a recomendação de que os determinantes sociais da saúde devem informar a implementação ideal das recomendações de tratamento para a prevenção de ASCVD”.

 Para os médicos ocupados, Dr. Amit disse: “Trata-se de um documento único. É um recurso central para os médicos, juntando tudo isso com os trabalhos anteriores, bem como os componentes novos e em evolução dos quais você vai ouvir, e esperamos que ele ajude na eficácia da implementação “.

Dentre algumas das principais recomendações estão as seguintes:

  • Estimativa de risco: “Não se pode fazer prevenção sem compreender os fatores de risco”, observou o Dr. Amit. A recomendação, portanto, é que adultos de 40 a 75 anos, que estejam sendo avaliados para prevenção de doença cardiovascular, devem ser submetidos a uma estratificação de risco de 10 anos para doença cardiovascular aterosclerótica. Para os pacientes entre 20 e 39 anos, “a cada quatro a seis anos é razoável avaliar os fatores de risco, mesmo que você não possa calcular formalmente o risco de 10 anos”. Deve haver uma conversa entre o médico e o paciente sobre o risco, antes do início da terapia farmacológica, como anti-hipertensivos, estatina ou ácido acetilsalicílico. Além disso, a avaliação de outros fatores que aumentam o risco pode ajudar a orientar as decisões sobre intervenções preventivas em indivíduos selecionados, assim como a avaliação da pontuação de cálcio nas artérias coronárias, pontua o texto do resumo executivo.
  • Alimentação: Os adultos devem ter uma dieta saudável, que priorize a ingestão de vegetais, frutas, oleaginosas, legumes, grãos integrais, proteínas vegetais ou proteína animal e peixe e reduzir a ingestão de carnes processadas, carboidratos refinados, sódio e bebidas adoçadas. As diretrizes recomendam a substituição da gordura saturada por gorduras poli e monoinsaturadas e, pela primeira vez, recomenda de maneira enfática que se evite o consumo de gorduras trans, disse a Dra. Donna.
 A alimentação, por exemplo, é uma área na qual os determinantes sociais da saúde entram em ação, disse a Dra. Donna. “Precisamos avaliar as barreiras para a adoção de uma dieta saudável para o coração”, tais como ambientes urbanos, onde pode haver acesso escasso a frutas e vegetais frescos, ou para aqueles em desvantagem socioeconômica ou com idade avançada.
  • Atividade física: Os adultos devem ser aconselhados de forma rotineira nas consultas médicas a realizarem pelo menos 150 minutos por semana de atividade física de intensidade moderada ou 75 minutos por semana de atividade física de intensidade vigorosa. “Observe que não estamos dizendo exercício, estamos dizendo fisicamente ativos”, disse Dra. Donna. Uma pesquisa recente sugeriu que apenas aconselhar a atividade física a indivíduos sedentários pode melhorar sua eficácia para se tornarem fisicamente ativos, com um número necessário para tratar de cerca de 12 para 1 pessoa para melhorar sua atividade, observou ela. “Então, essa é uma intervenção muito poderosa, apenas aconselhando nossos pacientes.” Engajar-se em alguma atividade moderada ou vigorosa, mesmo que não cumpra a recomendação, ainda é benéfico, acrescentou.
  • Obesidade: Para adultos com sobrepeso e obesidade, recomenda-se orientação e restrição calórica para atingir e manter a perda ponderal. O cálculo do índice de massa corporal (IMC) é recomendado anualmente ou com maior frequência para identificar obesidade e sobrepeso, e é “razoável” medir a circunferência da cintura para identificar aqueles com maior risco metabólico. A orientação sobre estilo de vida para perda ponderal deve incluir avaliação de estressores psicossociais e higiene do sono e fatores individualizados, relatou Dra. Donna. “Isso pode ser particularmente pronunciado em populações vulneráveis”.
  • Diabetes: Para reduzir o risco de doença cardiovascular em pacientes com diabetes, ficou claro que “não se trata apenas do açúcar no sangue, é sobre a prevenção abrangente de doença cardiovascular – nutrição, exercício, peso, pressão arterial, colesterol e, claro, os medicamentos também”, disse Dr. Amit. Para adultos com diabetes tipo 2, mudanças no estilo de vida, incluindo um plano de nutrição personalizado, e a fazer os exercícios recomendados é crucial. Se for indicado o uso de medicamentos, metformina é a terapia de primeira linha, seguida pela consideração de um inibidor do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2, sigla do inglês, Sodium-Glucose Cotransporter 2) ou um agonista do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1, sigla do inglês, Glucagon-Like Peptide-1). Esses últimos medicamentos, disse ele, “realmente revolucionaram a cardiologia do diabetes, na medida em que não apenas diminuem a glicose no sangue”, mas também mostraram reduzir os eventos adversos e a morte por doença cardiovascular aterosclerótica.
  • Tabaco: Todos os adultos devem ser avaliados em todas as consultas para uso de tabaco e aqueles que usam tabaco devem receber assistência e serem enfaticamente orientados a parar de fumar. Em adultos que usam tabaco, a recomendação é para uma combinação de tratamento comportamental com um dos sete tratamentos farmacológicos aprovados, disse Dra. Donna. “Sabemos pela evidência de que o uso de dois tipos diferentes de terapia de reposição de nicotina melhora moderadamente a cessação em apenas um tipo”, acrescentou ela, e o acréscimo de vareniclina ou bupropiona proporciona um benefício adicional.
  • Ácido acetilsalicílico: Uma das principais mudanças nas diretrizes é a recomendação sobre o ácido acetilsalicílico, disse Dr. Amit. Os resultados dos estudos ARRIVE, ASCEND e ASPREE mudaram o equilíbrio entre o benefício da terapia com ácido acetilsalicílico e o risco de sangramento, “o que realmente nos mostrou que o lugar para a ácido acetilsalicílico é diminuído em termos de prevenção primária e que o sangramento supera o benefício nesta era moderna com todas as nossas terapias preventivas”.
 A baixa dose de ácido acetilsalicílico agora tem uma recomendação IIb, disse ele, “significando que para prescrição geral não, mas ocasionalmente sim”. O ácido acetilsalicílico pode ser considerado para a prevenção primária entre adultos selecionados de 40 a 70 anos, que apresentam maior risco na pontuação de estratificação de ASCVD, mas não maior risco de sangramento. Existe uma recomendação de “dano” de que o ácido acetilsalicílico em baixas doses não deve ser usado como rotina para pessoas com mais de 70 anos ou para quem apresentar aumento de risco de sangramento – em qualquer idade. “Nós não prestamos atenção suficiente a esse risco de sangramento, mas isso é um apelo para garantir que isso aconteça”, disse o Dr. Amit.
  • Estatinas: As recomendações sobre colesterol nestas diretrizes refletem as para prevenção primária nas diretrizes de colesterol de 2018, mencionou Dr. Amit. A terapia com estatina é o tratamento de primeira linha para prevenção primária da ASCVD para pacientes com níveis elevados de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL, sigla do inglês low-density lipoprotein) (≥ 190 mg/dL); para pacientes com diabetes mellitus; de 40 a 75 anos de idade; e para os determinados a terem um risco significativo de ASCVD, após uma conversa sobre o risco entre o médico e o paciente. O teste de pontuação de cálcio coronário pode ser útil para ajudar os pacientes a decidirem se adotam ou não a terapia, disse Dr. Amit.
  • Pressão arterial: As recomendações sobre pressão arterial também se alinham às recomendações das diretrizes de 2017, começando com a recomendação para intervenções não farmacológicas em todos os adultos com pressão arterial elevada ou hipertensão. “A base para o manejo da pressão arterial é o estilo de vida”, disse o Dr. Amit, incluindo a dieta DASH. Para aqueles que precisam de terapia farmacológica, a pressão arterial alvo deve ser < 130 mmHg/80 mmHg.

“Por mais de 150 anos, a AHA e o ACC vêm lutando contra a doença cardiovascular, e tentando limitar o impacto do acidente vascular cerebral e da doença cardíaca, não apenas nas pessoas que moram nos Estados Unidos, mas em todo o mundo”, disse o Dr. John. As novas diretrizes são “abrangentes, e acreditamos que mudará drasticamente a trajetória dea prevenção da doença cardiovascular, não apenas nos EUA, mas no mundo todo”.

 Em um editorial que acompanha a publicação das diretrizes no periódico Circulation, a Dra. Vera Bittner, professora de medicina da Universidade de Alabama, em Birmingham, concluiu que “as novas diretrizes de prevenção primária sintetizam de forma concisa as recomendações para modificação abrangente de fatores de risco no cenário da saúde”.  “Cabe a nós elaborar modelos multidisciplinares de cuidados para implementar essas diretrizes em nossas práticas clínicas individuais e engajar nossos pacientes para que se tornem nossos parceiros nesse processo vitalício.”

 

 

 

Fonte: Medscape

https://portugues.medscape.com

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