CSBBF-PR2018

Novo protocolo para tratamento de diabetes tipo 1 no SUS inclui orientações para uso de insulinas análogas de ação rápida

Fonte: Google imagens

Já está disponível o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de diabetes tipo 1 para o manejo da doença no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS). Aprovado em março pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (CONITEC), o texto inclui como tratamento as insulinas análogas de ação rápida, incorporadas no SUS no início de 2017 mediante negociação de preço. Além das informações sobre a administração de diferentes tipos de insulina, as diretrizes abordam orientações não medicamentosas, como recomendações nutricionais.

O PCDT é destinado ao manejo de pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 (DM 1) que apresentem sinais de insulinopenia inequívoca e demonstração de hiperglicemia. De acordo com o texto, é considerado quadro de insulinopenia inequívoca a hiperglicemia maior que 200 mg/dL associada a poliúria, polidipsia, polifagia, emagrecimento sem causa aparente, ou presença de cetoacidose diabética prévia. Já a hiperglicemia é caracterizada por glicemia aleatória maior do que 200 mg/dL e presença de sintomas clássicos de hiperglicemia (polidipsia, poliúria e perda de peso sem motivos); quando a glicemia em jejum de 8h é ≥126 mg/dL em duas ocasiões, com os exames feitos no menor intervalo de tempo possível; quando a glicemia de duas horas pós-sobrecarga é ≥200 mg/dL em duas ocasiões; ou quando a HbA1c é ≥6,5% em duas ocasiões, atestada preferencialmente pelo exame feito por método certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program.

Critérios de inclusão

Para incluir pacientes com diabetes tipo 1 no tratamento com insulinas análogas de ação rápida é preciso que, além dos critérios de inclusão já mencionados, eles apresentem as seguintes condições descritas em laudo médico: uso de insulina regular por ao menos três meses, além do acompanhamento periódico (no mínimo duas vezes por ano) com um endocrinologista. Quando isso não for possível, o documento recomenda que eles sejam acompanhados por um clínico com experiência no tratamento da doença.

É preciso também um laudo médico informando que o paciente monitora a glicemia capilar (AMG) no mínimo três vezes ao dia, e apresentou, nos últimos três meses, hipoglicemias não relacionadas a outros fatores que levam a esse quadro, como a redução da alimentação sem redução da dose de insulina, ou a prática de exercícios físicos sem revisão de dose do medicamento, por exemplo.

Para uso dos análogos de insulina rápida o protocolo informa que é necessário apresentar ao menos um desses critérios:

  1. Formas graves de hipoglicemia (que o paciente tenha apresentado ao menos uma vez, e que tenha sido necessário intervenção/auxílio de terceiros);
  2.  Hipoglicemias não graves, mas repetidas (ao menos dois episódios por semana) caracterizados por episódios de glicemia capilar >54 mg/dL com ou sem sintomas, ou >70 mg/dL acompanhado de sudorese fria, palpitações, tremores e sensação de desmaio;
  3. Hipoglicemias noturnas repetidas, caracterizadas como mais de um caso por semana.

O PCDT também orienta sobre o tratamento de gestantes. O texto indica que as insulinas análogas asparte e lispro podem ser usadas na gestação, pois são de categoria B, enquanto a glulisina precisa ser evitada, já que é categoria C.

Para a Dra. Karla Melo, 1ª secretária da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), o documento aprovado pela CONITEC tem um ponto a ser melhorado: deve abordar como corrigir glicemias altas, orientações que, segundo ela, estavam contempladas no material entregue pela SBD à comissão.

“Ensinávamos as formas de baixar a glicemia. Havíamos colocado essa informação no documento, mas ela não entrou no protocolo. De resto, os outros pontos importantes entraram”, avalia.

Uma questão positiva levantada pela Dra. Karla é que a comissão realizou as alterações recomendadas pela SBD para tornar o texto mais didático.

“Antes da publicação, não se via figuras, quadros ou fluxogramas. Como o material se destina a ensinar profissionais sobre como usar de maneira adequada os medicamentos incorporados no SUS, ele precisava ser mais didático. E conseguimos isso. Está objetivo”.

Orientações não medicamentosas

O novo protocolo contempla também recomendações de como deve ser feito o controle não medicamentoso da doença. O texto diz que deve ser dado ao paciente condições de ampliar o conhecimento sobre administração de insulina, automonitoramento glicêmico, identificação e tratamento da hipoglicemia, e ajuste de doses conforme o nível glicêmico. O texto aborda anda as orientações nutricionais a serem seguidas, entre elas a contagem de carboidratos, para a qual o protocolo recomenda a consulta ao Manual de Contagem de Carboidratos para Pessoas com Diabetes, da SBD.

Histórico da incorporação

As insulinas análogas de ação rápida foram incorporadas pela CONITEC depois de um histórico de recusas, quando o órgão ressaltou que os estudos não apresentavam evidências científicas suficientes para comprovar a eficácia dos medicamentos. A incorporação foi aprovada em 22 de fevereiro de 2017, e teve como ressalva a negociação de preços com as indústrias que produzem os três medicamentos: asparte, lispro e glulisina.

O relatório da comissão considerou que a lispro apresenta superioridade no desfecho de hipoglicemia grave em adultos com diabetes tipo 1, e que houve redução de frequência desses episódios de 10 para 18 meses. No caso da asparte, a CONITEC concluiu que ela apresenta superioridade sem relevância clínica (0,15%) para adultos em relação à HbA1c, e que as evidências, embora superiores, são de qualidade baixa quando se trata de hipoglicemia grave. No caso da glulisina, a comissão considerou que não houve evidências disponíveis para desfechos com crianças ou adultos com diabetes tipo 1.

Todavia, de acordo com a comissão, a decisão de incorporação também foi baseada em critérios não clínicos, como a maior flexibilidade e a conveniência que as insulinas análogas de ação rápida oferecem às crianças e seus familiares ou cuidadores. As opiniões coletadas na consulta pública também contribuíram para a incorporação.

 

 

Fonte: Medsacpe

https://portugues.medscape.com

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